多发性骨髓瘤诊治中的一些体会和存在的问题
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多发性骨髓瘤(MM)近几年在国内外的发病率均有增高,随着广大医务人员对该病认识的提高诊断水平也在提高。下面我将在临床工作和会诊中对MM诊治的一些体会和存在的问题从诊断、治疗、并发症处理和新药临床试验四方面作一下说明。
多发性骨髓瘤诊治中的一些体会
一、诊断:
(一)MM总的来说是一种老年病,虽然近几年发病年龄有提前,20或30多岁也有发病,但对于年轻患者,特别是20岁以前的患者MM的诊断要慎之又慎,严格按照MM的国际诊断标准诊断,同时需要除外自身免疫病、肝病或淋巴瘤等引起的球蛋白增高,不要轻易下诊断甚至化疗。
(二)合并脊椎骨质破坏的患者,由于病变周围特殊的解剖位置神经较多,我们已用核磁检查代替普通X线检查,以早期发现骨质破坏附近的神经或软组织受累,这些影响整个治疗策略特别是干细胞移植的进行。
(三)化疗过程中由于患者年龄大及大剂量激素的应用,患者易发生肺部真菌感染,我们的体会为行肺部高分辨CT检查(代替X线平片),因为肺部真菌感染危害性大,抗真菌治疗每天花费1000-2000元或更多,不易根治(化疗后抵抗力下降时易复发),而且延误下一疗程的化疗。
一、治疗
(一)万珂(硼体佐米):是目前治疗MM最快速有效的药物。
1、60-70%患者2疗程显示明显效果,3-4疗程(2任何用花费10-12万元)后可停化疗改为干细胞移植或维持治疗。
2、万珂对MM肾病可快速控制病情,发现及时的患者可脱离血液透析,减少大量花费。
3、万珂可迅速控制骨痛症状,并有成骨作用。
(二)传统方案:如MP、M2联合反应停、CTD等在经济不允许或高龄患者疗效也可以。
(三)干细胞移植:MM中对年龄小于65岁的患者首选自体外周血干细胞移植。
自从万珂(硼体佐米)应用于MM治疗显示出较好的治疗效果(万珂基础方案完全缓解率可达40%左右,传统方案小于5%)至今,是否需要干细胞移植的争论一直没有停止过(也是患者及家属最常问及我们的问题)。但从目前国内外大宗的病例统计分析看,自体外周血干细胞移植的疗效仍优于化疗。
(四)维持治疗:仍为难题。现有反应停、干扰素、强的松甚至万珂等药维持。但仍处于研究中。MM仍为不可治愈的疾病,目前的任何治疗均不能根治。如果维持治疗使之不复发,MM就可变为可治愈了。
二、并发症处理
(一)骨病:80%左右的患者合并MM骨病,有时会引起截瘫等。我院有不少外地转诊来的患者,不少为难治复发的患者,有时突然出现急症—如站不起来了等,不必惊慌和担心,除一般的常规处理外,我们与骨科热心骨髓瘤事业的一教授已进行了多年合作,形成了骨髓瘤内外科诊治的快速绿色通道,使患者及时手术治疗,尽可能少的延误化疗,而不是使患者在转科中扯皮(由于血液病患者术中易出血,不少外科大夫不愿为其手术),这方面我们已积累了丰富经验。
(二)肾病:50%左右的患者合并MM肾病,其中30%左右的患者会发展为尿毒症。有的患者一来住院就为最晚期,合并截瘫及尿毒症。这些患者除一般的肾病治疗外,血液透析是必不可少的。
在血液透析中需要与肾内科的合作,在经历了血液透析造瘘管反复堵塞、反复造瘘、抗凝剂量大反复出血等教训和多年磨合后,我们与透析室一热心骨髓瘤事业的博士取得了很好合作,在万珂基础方案的化疗配合下,使不少患者恢复了自主肾功能,脱离了对血液透析的依赖,有的还进行了自体外周血干细胞移植治疗。
存在的问题
MM的发病可能是多信号通路异常所致,所以有时不同的药物在不同的患者会产生意想不到的效果。比如有万珂或异基因骨髓移植复发的患者CPT新药临床试验疗效不错。
但是,我们应清楚地认识到以下问题:
1、MM近几年的生存虽由5年提高至目前10年左右,但仍为慢性疾病,病程中出现一些病情的反复,如M蛋白或骨髓浆细胞轻度升高是难免的,不必动辄上一大的化疗方案。曾有一外地来我院的患者,走遍了全国的大型医院,化疗方案用了无数,M蛋白或骨髓浆细胞稍升高一点家属就异常紧张,要求上化疗,但已无合适方案可用。
2、MM目前常用的化疗方案中,万珂基础方案起效快,MP等传统化疗方案稍慢,但也应观察2-3疗程再换方案,不要轻易否定一方案。有外地转诊来的患者一疗程换一方案,使患者失去了加入国际多中心临床试验的机会。
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