如何诊治高尿酸血症和痛风
本文已影响5.11K人
本文已影响5.11K人
按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期,而急性关节炎是痛风的主要临床表现,且常为首发症状。
1、急性痛风性关节炎
通常在某些诱因影响下急骤起病,关节明显红肿、灼热、剧痛难忍,常于午夜、凌晨惊醒,疼痛于24~48小时达到高峰,数天或数周内自行缓解,恢复正常,以后可能复发。大约90%的患者首次发作累及单关节,特别是第一跖趾关节。依据反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效的临床特点,对典型病例的诊断应无困难。对于少数不典型患者,可采用1977年美国风湿病学会标准中所列12项(临床、实验室、X线表现),符合6项及以上,可做出临床诊断。同时应与丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。
值得强调的是,确诊痛风的“金标准”是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。常用的方法是用偏振光显微镜观察针状负性双折光现象,或在普通光镜下发现针状或棒状结晶,还可看到白细胞吞噬结晶的现象,在急性关节炎期有90%的阳性率,因此应积极开展此项检查。
2、间歇期痛风
此期为反复急性发作之间的缓解状态,通常无任何不适或仅有轻微的关节症状,因此,此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作病史及高尿酸血症。
3、慢性期痛风
此期为病程迁延多年,持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果,痛风石形成或关节症状持续不缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检查找尿酸盐不难诊断,此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。
4、肾脏病变
尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加,继之尿比重降低,出现血尿,轻、中度蛋白尿,甚至肾功能不全。此时,应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现,X线平片大多不显影,而B超检查可有发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰,应考虑急性尿酸性肾病,早期血尿酸急骤明显升高、尿中可见大量尿酸结晶和红细胞是其特点。
高尿酸血症及痛风的防治
1、预防
痛风患者应采用低热能膳食,保持理想体重,同时避免高嘌呤食物(动物内脏,沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤等),应严格戒饮各种酒类,每日饮水量应在2000ml以上,以保证足够尿量。同时避免诱因,如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张,穿鞋要舒适,防止关节损伤,慎用影响尿酸排泄的药物等。
然而,遗传体质性因素为高尿酸血症及痛风的根本病因,临床上部分患者有家族发病倾向,环境因素仅是高尿酸血症及痛风发生和加重的诱因。因此不可使患者误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。相反,除戒酒、减少嘌呤摄入、强调生活规律外,不应过度严格限制患者饮食,采用药物干预才是治疗痛风的主要手段。
2、药物治疗
痛风的药物治疗应分期进行,急性期以缓解和消除症状为主。在急性发作的“第一时间”使用秋水仙碱常能收到迅速、有效、彻底终止发作的戏剧性效果(该药也用于预防发作及诊断性治疗)。值得注意的是秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量十分接近,其副作用除可引起恶心呕吐、腹痛腹泻等胃肠道反应外,还有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等,肾功能不全者慎用。也可选择非类固醇类抗炎药,甚或激素。此期不应临时加用降尿酸药物,以免延长发作或引起转移性痛风。
间歇期的治疗目的是维持血尿酸于正常范围,初次发作者饮食控制无效时,应接受降尿酸治疗,力争减少急性发作,延缓或避免慢性痛风及肾脏病变的发生。慢性期仍以降低血尿酸水平为主要目的,同时对慢性关节炎及可能并发的肾脏病变进行治疗,必要时需处理痛风石,以提高患者生活质量。
降尿酸药物分为促尿酸排泄药和抑尿酸生成药,可参考患者24小时尿中尿酸排泄量来选用。低嘌呤饮食时,尿酸排泄量大于600mg 3.6 mmol ,或普通饮食时,尿酸排泄量大于800 mg 4.8 mmol 提示尿酸生成过多;反之被认为尿酸排泄减少。一般认为,尿酸排泄减少型占大多数,如肾功能正常或轻度受损,又无尿酸盐肾病及泌尿系结石,可选用苯溴马隆、苯磺唑酮、丙磺舒等促尿酸排泄药。用药期间应服用碱性药物,如碳酸氢钠或碱性合剂使尿pH保持在6.5左右,以预防尿酸在肾脏组织形成结石(但碱性合剂不可过量,以防钙质结石形成),并嘱大量饮水,保持尿量。
抑尿酸生成药别嘌醇(allopurinol)用于尿酸产生过多型的高尿酸血症,或不适于使用促尿酸排泄药者,也多用于继发性痛风(肾功能不全者减量使用)。其可能的副作用为皮疹、药热、胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害等,应定期监测。事实上,尿酸排泄减少与尿酸产生过多同时存在的混合型并不少见,如血尿酸明显升高,痛风石形成或单用一类药物疗效不佳时,可采用二类药物联合治疗。所有降尿酸药物均应从小剂量开始,渐增至治疗量,以防止用药后血尿酸波动诱发急性关节炎,也可在开始使用降尿酸药物的同时,预防性服用秋水仙碱或非类固醇类抗炎药。降尿酸药物见效后改用维持量长期使用,使血尿酸水平保持在5.5mg/dl(327 μmol/L)以下。因此应教育患者长期随诊,定期检测血尿酸及相关生化指标,以便及时调整用药,控制病情进展。切不可一次血尿酸化验正常即自行停药。
此外,爱西特是一种微粒化的活性碳,口服后在肠道吸附尿酸、肌酐,增加尿酸从肠道排泄,进而降低血尿酸水平。适用于肾功能不全的高尿酸血症及痛风患者。
高尿酸血症的处理原则
目前倾向将原发性高尿酸血症划归在代谢综合征范围。代谢综合征是伴有胰岛素抵抗的一组疾病,包括糖耐量异常(糖尿病、糖耐量减退)、中心性肥胖、高血压、脂代谢紊乱、微量白蛋白尿等代谢异常,这些均与心脑血管病的发生相关。临床上一半以上的原发性痛风患者伴发上述疾病的一种或数种,已有多项研究经过长期随访证明,血尿酸水平升高与心血管病死率密切相关,提示高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因素;也有人提出,高尿酸血症在痛风发作之前可能造成肾损害。
但迄今尚无直接证据说明溶解的尿酸对人体有害,亦无对无症状的高尿酸血症进行治疗的充分理由。临床上只对有痛风家族史或血尿酸>9.0mg/dl 535 μmol/L 、24小时尿尿酸>1000 mg 5.9 mmol 的无症状高尿酸血症患者进行药物干预,反之无需使用降尿酸药物,但应控制饮食,避免诱因,并密切随访。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等,应在治疗伴发病的同时,适当降低血尿酸。对于继发性高尿酸血症及痛风,则以治疗原发疾病为主,兼顾降尿酸治疗。
警惕痛风误诊和漏诊
尿素氮和尿酸偏高的症状
尿酸高痛风不能吃什么
如何预防尿酸过高
痛风性肾病合并高血压如何治疗
如何治疗痛风石
无症状的高尿酸要紧吗 无症状的高尿酸血症需要降尿酸治疗吗
痛风降酸茶治疗痛风效果如何 哪些茶是可以治疗痛风的
高尿酸血症是什么症状
什么是高尿酸血症
血尿酸高的治疗
【尿酸高多少会引起痛风】尿酸高多少导致痛风
痛风如何治疗
血尿酸高怎么治疗
高尿酸血症有什么症状
高尿酸血症的表现症状
尿酸过高如何调理
肘关节痛风石如何降低尿酸 肘关节痛风石有哪些治疗方法
尿痛尿频如何对症治疗
孕妇尿酸高是痛风吗
妊娠高血压如何诊断
痛风尿酸高吃什么好
血尿酸高的防治
血尿素的高度如何治疗?
尿酸不高也会痛风吗
尿酸高痛风怎么治疗 尿酸高痛风如何治疗
高尿酸血症严重吗
血尿酸高
如何才能控制尿酸升高 尿酸高为什么血压也会高
妊娠血压高尿蛋高如何治疗