走出溃疡性结肠炎诊断的误区
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溃疡性结肠炎(UC)是一种非特异性慢性结肠炎,为常见病、多发病。中华医学会消化病学分会曾多次对UC的诊断标准加以规范。2000年召开的成都会议进一步修订了UC的诊断标准(简称“标准”),并予以公布。但临床工作中不遵循“标准”,随意诊断的现象仍不时出现,常有误诊发生。诊断中的常见错误如下:
1、将感染性结肠炎误诊为UC
感染性结肠炎是指感染病因明确的结肠炎症,如细菌、病毒或寄生虫感染引起的结肠炎,常见的有细菌性痢疾、阿米巴性结肠炎和大肠结核等。若误把这些病因明确的感染性结肠炎诊断为非特异性UC,应用免疫抑制剂甚至皮质激素加以治疗,其贻误之大,可想而知。在实际临床病例中,有些感染性结肠炎的内镜表现可类似UC,若不仔细鉴别可以误诊。所以,“标准”强调诊断本病需排除一些已知原因的感染性疾病。
UC和感染性结肠炎的鉴别要点为:
(1)病程和临床表现不同:UC的病程多超过6周,为持续或反复性发作;感染性结肠炎常有流行病学史,病程一般不超过4周,经抗生素治疗后少有复发;
(2)寻找病原体:从新鲜粪便中寻找溶组织阿米巴滋养体;在50%的感染性结肠炎患者中粪便细菌培养可阳性;
(3)从结肠黏膜活检中进行鉴别:UC有隐窝结构失常、腺上皮排列不规则等,一般急性肠道感染则罕见此改变。
在鉴别诊断上可能发生错误的还有UC和肠结核。UC的病变分布从直肠远端向结肠近端发展,为连续性病变,溃疡较浅。肠结核则为节段性病变,好发于回盲部,多呈散发、孤立而深大的溃疡。结核的病理改变也不同于UC,有上皮样肉芽肿和干酪样坏死,有时可找到抗酸菌。综合这些特点二者不难鉴别。
2、将克罗恩病(CD)或Behcet病等免疫相关性疾病误诊为UC
要进行鉴别需要熟悉CD和Behcet病的诊断标准。一般而言,二者都不是连续性病变。CD与UC的病理特点完全不同,前者是肠壁全层的炎症,有裂隙状溃疡,黏膜下层的淋巴细胞聚集,血管和淋巴管增生,非干酪坏死性肉芽肿等。而UC为黏膜与黏膜下层较浅层的病变,病理改变不同于CD:除固有膜内炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润外,UC可有隐窝炎,形成隐窝脓肿伴腺上皮增生,杯状细胞减少等。
Behcet病多为散发、孤立性溃疡,肠黏膜血管炎变化较突出。通过临床和病理诊断二者多可以鉴别。上述情况有时即使和UC不好区分也无大碍,因二者治疗原则基本相同,都采取免疫抑制疗法。
3、将结肠的某些炎症误诊为UC
有些患者结肠的一些莫名炎症,如黏膜局部轻微充血、糜烂,被冠之以“结肠炎”,误诊为UC,这是一种不应该发生的错误。翻开任何一部医学教科书,都没有单纯“结肠炎”的诊断,只有前述特异性或非特异性结肠炎。我们应避免这种错误的发生。在病变表现不能符合诊断标准而又有疑点时,应按“标准”所说,密切随访观察,或先用些一般性抗生素,作短期随访观察。
一经诊断,就应当用激素或免疫抑制剂长期治疗。因此,要考虑长期用药的不良反应和患者的经济负担,在治疗前进行权衡,不恰当的诊断和过度治疗会给患者带来较大损失,应当避免。
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