类风湿关节炎病证结合治疗
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类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一个以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫疾病,典型症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降,病变呈持续、反复发作过程。病理改变为关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。本病在我国的患病率约为0.32~0.36%,是造成我国人群丧失劳动力和致残的一个主要病因。
一、西医病理改变和中医病机认识
RA是一自身免疫性疾病,确切病因目前尚不清楚,可能和遗传及感染有关。遗传因素造成RA的易感性,感染因素可能触发疾病,多种复杂因素参与RA关节内与全身的免疫紊乱过程。其病理涉及关节和关节外病理改变两个方面:RA关节基本病理改变是滑膜炎,其过程大致可分为滑膜炎期、肉芽肿期、纤维化期。滑膜炎释放的炎性介质、酶及细胞因子,刺激破坏软骨,对关节软骨、韧带、关节囊和基质的胶原产生侵蚀作用,导致软骨破坏、纤维化及关节腔狭窄、畸形,同时关节附近肌肉产生废用性萎缩;RA关节外病理改变主要为血管炎和血管周围炎,累及中、小动脉和(或)静脉。类风湿结节易形成于受压或易摩擦部位的皮下或骨膜上,是血管炎基础上发生的一团坏死组织,内含纤维素和免疫复合物,周围为栅状排列的组织细胞,外围为单核细胞和肉芽组织,也可见于心包、心肌、心内膜和肝内等,引起相应症状。
中医认为RA属于骨痹、顽痹、尪痹、历节风等范畴。风、寒、暑、湿、燥、火等六淫外侵是本病发病的外部条件,正气不足则是本病发生演化的内在因素。禀赋不足、调摄不慎或嗜欲无节,致气血肝肾亏损,肝主筋,肾主骨,肝肾既虚,则无以充养筋骨,至虚之处,容邪之所,风寒湿邪乘虚而入,正邪相搏,使经络、肌肤、血脉、筋骨乃至脏腑气血闭阻,而致肢体疼痛、麻木、肿胀、变形、僵直,即成斯疾。故本病以肝脾肾亏虚为其本,风、寒、湿、热、痰、瘀为其标,经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病理机制,病变机制可归纳为“虚、邪、瘀”三个方面。
二、诊断及鉴别诊断
(一)诊断标准
美国风湿病学会于1958年制定了本病的诊断标准,并于1987年进行修订。现将1987年诊断标准简述如下:
(1)晨僵每天持续至少1h,至少6周;
(2)3个或3个以上关节肿胀至少6周;
(3)腕、掌指、近端指间关节肿胀至少6周;
(4)对称性关节肿胀至少6周;
(5)手X线片改变,至少有骨质疏松和关节间隙狭窄;
(6)皮下结节;
(7)血清类风湿因子(RF)含量升高。
以上指标如具备4项以上即可确诊。
(二)鉴别诊断
1.风湿性关节炎:本病多见于青少年,病前多有咽痛史,起病急,发热明显,白细胞增高,病变以侵犯大关节为主,关节红肿热痛显著,呈游走性,关节肿胀时间短,多在1~6周内自然消退,无晨僵和肌萎缩,愈后不遗留关节畸形,X线检查无骨质改变。心脏损害发生率高,有皮肤环形红斑、血清抗“O”增高而RF阴性。
2.强直性脊椎炎:强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)主要侵犯脊柱,尤以骶髂关节病变最为常见,多见于青壮年男性,有一定的家族遗传倾向,90%以上患者HLA-B27阳性。强直性脊柱炎以往称为类风湿性脊柱炎,目前该名称已废用了达20年之久,理由是强直性脊柱炎与类风湿性关节炎是两种完全不同的疾病,强直性脊柱炎亦绝对不是一种特殊部位的类风湿性关节炎。强直性脊柱炎与类风湿性关节炎有所不同,它主要侵犯纤维软骨关节,如椎间盘、胸骨柄,耻骨联合与棘间韧带。骶髂关节100%受累,有软骨破坏,腐蚀与软骨下骨皮质硬化,最后纤维化至骨性强直。在关节囊和韧带附着于骨骼处也可以出现局灶性炎性病灶,也会有反应性纤维化与骨质沉着。
3.骨性关节炎:本病多见于50岁以上,病变主要限于膝、髋、踝、脊柱等经常负重的大关节,手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。关节无红肿,肌肉萎缩不多见,活动后加重,休息后减轻,无明显晨僵,血沉大多正常,RF阴性。
4.银屑病关节炎:本病多发生于皮肤银屑病变后若干年,其中30~50%的患者表现为对称性多关节炎,与RA极为相似。其不同点为本病以手指或足趾远端关节受累为主,且表现为该关节的附着端炎和手指炎,也可出现关节畸形,但血清RF阴性。
三、治疗
(一)西医治疗
1. 一般性治疗:包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。
2. 药物治疗:治疗RA的药物有主要有非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药物(DMARD)和糖皮质激素等。
(1)NSAID:是治疗RA的基本药物,具有镇痛消肿作用,是改善关节炎症症状的常用药,但不能控制病情,必须与改变病情抗风湿药同服。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康等,至少服用2周方能判断其疗效,效果不明显可改用另一种NSAID药物。由于本类药物疗效协同作用不明显,不宜同时服用两种NSAID,以免增加不良反应。
(2)DMARD:任何确诊为RA的患者,如果具有进行性的关节疼痛、明显的晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP持续高水平、或影像学表现关节损害,不论使用NSAID是否能充分缓解症状,都应在确诊后3个月之内开始DMARD治疗。常用于RA的DMARD包括羟基氯喹(HCQ)、柳氮磺胺吡啶(SSZ)、甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特,较少使用的有硫唑嘌呤、D-青霉胺、金盐、美满霉素以及环孢霉素。基于药物的安全性、方便性以及费用的考虑,许多风湿病医师首选HCQ和SSZ,但对于病情明显活动或提示预后不良的患者,推荐使用MTX或联合用药。对于使用MTX有相对禁忌以及由于疗效不佳(其剂量已达25 mg/周)或不能耐受的RA患者,推荐使用生物制剂或其他DMARD,可单独或联合使用。
(3)糖皮质激素:本药可使关节炎症状得到迅速缓解,改善关节功能。但不能根治本病,停药后症状会复发,且长期使用会造成依赖性和诸多不良反应。因此,本药适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者。
3. RA的手术治疗:对于疼痛无法耐受、关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致功能受限者,可以考虑手术治疗。RA外科治疗包括关节置换和滑膜切除术。前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节;后者可使病情得到一定的缓解。
(二)中医病证结合治疗
RA由于其病程绵延,多伴有关节强直和变型,曲伸受限,病变部位在经筋骨骱,病机为虚实夹杂,风、寒、湿缠结日久,痰瘀互阻,蕴而化热酿毒,故治疗本病应注意正虚邪实两方面,根据病邪的性质和气血的关系,进行辨证论治。临床根据不同的病理阶段,可分为急性发作期和缓解期(包括慢性发病期)进行辨证治疗。
1.急性发作期
(1)热毒炽盛
主症:关节肿胀,红肿热痛,疼痛剧烈,触之更甚,活动不利,筋脉拘急,局部喜冷怕热,口渴汗出,烦闷不安,或发热,小便短黄,大便干结,舌红,苔黄,脉弦数或弦滑。
治法:清热解毒,凉血活血,通络止痛。
方药:四妙勇安汤合清营汤加减。
金银花、野菊花、连翘、玄参、当归、生地、水牛角、丹参、赤芍、秦艽、威灵仙、络石藤、生甘草。
方药述评:本病主要病机为热毒炽盛,阻闭经络关节所致。方中金银花、野菊花、连翘清热解毒;玄参滋阴清热解毒;水牛角善清营血热毒,生地凉血清热养阴;当归、丹参、赤芍活血化瘀、通络止痛;威灵仙、络石藤、秦艽祛风化湿、通络止痛。方中滋阴药和辛凉清热药相伍,可透解阴分和经络关节热毒;清热解毒药和活血化瘀药相伍,可使清热而无寒遏血脉之弊。诸药相合,共凑清热解毒、凉血活血、通络止痛之效。
加减:热毒伤津,关节红肿热痛剧烈,壮热烦渴,舌红少津者,可用犀角清热解毒,凉血止痛;若痛不可触,病及一个或多个关节,兼有发热、恶风、烦渴者,为表正未解,用白虎桂枝汤加减清热解表,通络止痛。
(2)湿热壅盛
主症:关节肿胀,红肿热痛,疼痛剧烈,触之更甚,活动不利,筋脉拘急,局部喜冷怕热,口渴汗出,烦闷不安,或发热,小便短黄,大便干结,舌红,苔黄,脉弦数或弦滑。
治法:清热燥湿,活血通络。
方药:四妙散和犀角汤加减。
水牛角、栀子、黄芪、黄柏、苍术、薏苡仁、大黄、海桐皮、威灵仙、忍冬藤。
方药述评:本病主要病机为感受寒湿之邪,入里化热,或感受湿热之邪壅于经络、关节,治宜清热燥湿,活血通络。方中薏苡仁利肠胃,消水肿,治筋骨麻木;黄柏苦寒清热燥湿坚阴偏于下焦,善祛下焦湿热;佐以苍术苦温燥湿健脾,使湿去而不再生;水牛角清热除烦,并制黄柏、苍术燥湿太过,固护阴液;大黄泻热通腑,活血化瘀;栀子清心除烦,清三焦之热从小便出;黄芪益气固表养胃气并泻心肺之火,祛诸经之痛;海桐皮苦平,治腰脚不利,血脉痹塞;威灵仙,祛风湿,通经络,消痰涎,散癖积;忍冬藤清热解毒通络;方中清热养阴之品与燥湿之品合用使湿去而不伤阴液;泻热使热从前后二阴而出,令热邪有出路;清热药合以活血祛瘀药,以免冰缚之弊,诸药合用,共奏清热燥湿,活血通络之功效。
加减:若壮热烦渴,加生石膏、知母清热止渴;大便秘结者,加大大黄用量,并加芒硝泻火解毒、通便;热盛伤津者,加玄参、生地、沙参养阴生津;偏上肢者加桑枝、姜黄;偏下肢者加川牛膝以引药直达病所;热毒为甚者,方用四妙勇安汤加味,取玄参、生地、银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒,凉血消炎止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、仙鹤草除湿利关节以助止痛。
2.慢性缓解期或慢性发病
(1)肝肾亏虚,寒湿阻络
主症:关节疼痛、肿胀、晨僵,得温或活动后症状减轻,舌体正常或胖大,舌质淡红或淡白,苔薄白或白腻,脉弦或弦滑或弦紧。
治法:滋补肝肾,散寒化湿,通络止痛。
方药:阳和汤合蠲痹汤加减。
羌活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、防风、秦艽、茯苓、桑寄生、细辛、牛膝、甘草。
方药述评:本病病机为肝肾亏虚、寒湿阻络,着于筋骨、肌肉、血脉之中。痹症虽有风寒湿之不同而皆有风,其本则必以营卫不足周身,贼风承之。故黄芪益气固表,扶正祛邪;防风疏散风邪,二者合用实表气,炙甘草补脾和胃助卫气,当归补血活血;赤芍清热凉血,可散血缓急止痛;茯苓甘淡渗湿,利水消肿;姜黄行气破瘀,通经止痛,偏于上肢;秦艽祛寒湿,下水,利小便,止肢节痛;羌活散表寒,祛风湿,利关节;桑寄生祛风湿强筋骨;细辛,辛温祛风,散寒,行水,开窍;牛膝活血通经,引血下行,引领诸药下达病所,主治下肢之风湿痹痛。全方补血、活血,凉血药相伍益气疏风之品使卫气固营血和,营卫调和则虚邪贼风无以乘虚而入;辛温祛湿通经络之品稍佐清热药,使寒去并免于温燥太过。善走上者与善行下者配伍时周身气机得以通畅,引领诸药直达病所。诸药合用使风寒湿得祛、气血得充、经络得活、筋脉得养则诸证自除。
加减:风胜者见关节疼痛游走不定,加荆芥祛风止痛;湿胜见肢体关节重着,舌体正常或胖大者,加防己、薏仁、独活利湿通络;关节肿胀甚者,加萆薢、木通利水通络;肌肤不仁者,加海桐皮、豨莶草祛风通络;水肿脚气,肢体风痒者,加桑枝祛风湿行气血;寒胜见胸腹冷痛,肢体微软者,加草乌或乌头温中止痛。
(2)肝肾亏虚,湿瘀互阻,瘀而化热
主症:痹证日久不愈,骨节疼痛,肿胀畸形,不可屈伸,形疲无力,头晕耳鸣,腰膝酸软无力,夜寐不安,潮热盗汗,持续低热。舌质淡或淡红,苔薄或薄白而干,脉沉细数或沉细无力。此型见于RA慢性期。
治法:补益肝肾,散寒化湿,祛瘀清热。
方药:桂枝芍药知母汤合虎潜丸加减。
虎骨(可用狗骨代替)、牛膝、熟地、当归、白芍、锁阳、鸡血藤、伸筋草、姜黄、威灵仙、秦艽、桃仁、红花、杜仲、忍冬藤。
方药述评:此类症候病机为痹症迁延日久,损及气血,肝肾亏虚,正虚邪恋,痰瘀阻络,瘀而化热。方中熟地滋阴养血,虎骨壮骨强筋,锁阳温阳益精,润燥养阴,杜仲,补肝肾,强筋骨;四者合用共奏补益肝肾之功。牛膝活血通经,引血下行,引领诸药下达病所,主治下肢之风湿痹痛;当归,养血活血;配以白芍除血痹,破坚积,缓急止痛;更加桃仁、红花活血化瘀;姜黄,破血下气,消痈肿,善行于上;秦艽祛风湿,下水止痛;威灵仙,祛风湿,通经络,消痰涎,散癖积;伸筋草祛风除湿,舒经活络;鸡血藤,行血补血,舒经活络;忍冬藤清热解毒通络。方中滋补肝肾药与养血活血化淤行气要相伍,使补而不滞,淤血祛,新血得源而生;消痰除湿并以行血补血,祛有形之邪共奏舒经活络之功。善走上者与善行下者配伍时周身气机得以通畅,引领诸药直达病所。诸药合用,以达补益肝肾、散寒化湿、祛瘀清热之目的。
引领诸药作用于周身止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、老加减:症见下肢红肿者,加知母清相火并治腿肿,引药下行;瘀热化火伤津见关节疼痛红肿,入夜尤甚,舌红少津,脉弦数者,可用犀角散,加防己、海桐皮清热除湿、通络止痛;关节强直,舌质黯,苔白腻,脉细涩,治宜化痰祛瘀,搜风通络,用桃花饮加穿山甲、全蝎、蜈蚣养血活血化痰通络;畏寒肢冷,腰膝冷痛者,加补骨脂、淫羊藿、骨碎补温肾壮阳;上肢痛甚者,加羌活、桑枝;下肢甚者,选加独活、防己通经活络;疼痛较剧属寒湿过盛者,加川、草乌温经散寒止痛;关节红肿,可加萆薢、薏仁、地龙祛湿止痛;阳虚日久,湿邪流注关节化痰、关节畸形者,用阳和汤加味,鹿角胶、熟地大补精血,麻黄、炮姜、肉桂通阳开痹,炒白芥子去痰,红花,桃仁、当归、全虫活血化瘀通络。
(3)痰瘀凝滞
主症:关节疼痛反复发作,时轻时重,关节肿大,甚至强直畸形,屈伸不利,关节周围皮色黯滞,疼痛较剧,停著不移,或肢体重着,麻木不仁,舌质紫暗,或有瘀斑,苔薄白或白腻,脉细涩或沉弦。
治法:化痰祛瘀,祛风通络。
方药:二陈汤合活络效应丹加减。
半夏、陈皮、茯苓、胆南星、当归、丹参、制乳香、制没药、五灵脂、全蝎、白僵蚕、大蜈蚣。
方药述评:方中半夏、陈皮、茯苓、胆南星燥湿化痰;当归、丹参、乳香、没药、灵脂活血化瘀、通经活络;再配全蝎、白僵蚕、蜈蚣等搜风化痰之虫类走窜之药,以增强通络之力。全方共奏化痰逐瘀、搜风通络之功。
加减:若见气虚者,加生黄芪、党参以益气;见关节肿胀僵硬、风痰明显者,加天麻、牙皂、白附子祛风化痰。
(三)专方专药治疗
1. 复方三蛇酒:白蛇、蕲蛇、乌梢蛇、蜈蚣、防已、防风、全蝎、蜣螂虫、露蜂房、生地、羌活、忍冬藤、海风藤、金雀花根、桑枝、黄芪、甘草。上诸药用高梁酒浸出液,水酒调服。适用于类风湿性关节炎症状顽固,关节变形明显。
2. 木瓜丸:组成木瓜、川芎、白芷、威灵仙、狗脊、牛膝、鸡血藤、海风藤、人参、川乌、草乌、当归,功能祛风除湿,温经通络,强筋健骨,通痹止痛,用于湿痹。
3. 舒筋丸:组成独活、寄生、川断、细辛、秦艽、茯苓、桂枝、防风、川芎、白芍、制川乌、制草乌、当归、生地、炙甘草。功能活血祛风,舒筋通络。
4.虎潜丸:组成黄柏、知母、熟地、当归、芍药、牛膝、龟板、虎胫骨、锁阳、陈皮、干姜、羊肉,主治筋骨软弱,腿足消瘦,行走无力。
5.风湿圣药胶囊:组成土茯苓、桃仁、玉竹、五味子、黄柏、人参、红花、穿山龙、独活、当归等十八味,功能舒筋活络,祛瘀止痛,活血祛风。
6.追风膏:组成麝香酮、广西血蝎、当归、独活等,功效祛风散寒,行气活血,通经止痛。
7.特制狗皮膏:组成生川乌、生草乌、羌活、威灵仙、附子、肉桂、血竭、乳香、没药、青风藤、樟脑、颠茄流浸膏等48味,功能祛风散寒,舒筋活血,活络止痛。
四、病证结合治疗的难点和对策
类风湿关节炎不同于一般的风寒湿或风湿热痹证,邪在经络肌腠,微汗可解。类风湿关节炎属于中医顽痹、骨痹的范畴,邪多在骨骱经筋,和瘀血痰浊胶结在一起,难解难去。
急性起病,关节红肿热痛,疼痛剧烈,伴有发热、口渴,尽管可表现出气分实热症状,但非白虎类清解气分邪热可以奏效,亦不可大剂栀子、黄芩、黄柏等苦寒清热,以免伤阴化燥。此期多属风、湿、热邪,湿瘀互阻,蕴结日久化热,阻闭经筋血脉、骨骱,此时当大剂养阴清热、凉血活血,佐以散风化湿、通络止痛。大剂养阴,一可引诸药深入血分、阴分;二可滋阴荣筋。药用生地40~60克、赤芍15克、玄参30克、丹参30克、当归15克、山羊角30克、白芍15克、忍冬藤30克、秦艽 15克、地丁15克、威灵仙15克、薏苡仁30克。方中重用生地、玄参、山羊角请解经筋热毒、养阴通痹;丹参、赤芍、白芍、当归凉血活血、散瘀通络和脉;忍冬藤、秦艽、地丁、灵仙清热解毒、通络止痛;薏苡仁清化湿热;甘草调和诸药;舌苦黄腻、脉滑数、四肢沉重者,加海桐皮、防已祛风化湿。
慢性起病或缓解期关节肿痛、僵直者,病多属肾脏亏虚、寒热错杂、痰瘀互结。此时治疗不仅要注意不通则痛,亦应注意不荣则痛。不通则痛在于风痰湿瘀胶结,阻遏经筋血脉、骨骱;不荣则痛在于阳(气)虚失于温养,阴虚失其荣养。此时治疗宜寒热并投、阴阳并补,重在补肾,补肾中尤在甘温补阳。血脉经筋得阳气温煦才能调畅,胶浊湿邪得阳气始得温化。可用桂枝芍药知母汤合四妙散加生地、川断、巴戟天、当归、骨碎补、仙灵脾等治之。小关节肿痛者,加全虫5克、灵仙15克、桑枝15克;髋膝关节疼痛者,加鹿角胶15克,重用川断至30克;关节肿胀尤其是大关节者,加防已15克、海桐皮15克。此方寒温并投,补肾时重用养阴,佐以甘温助阳以微生少火,暖肾经阴寒。此外,补肾注意强筋壮骨,筋骨壮,则邪难滞留。祛湿浊采用四妙散,不取三仁汤之宣化,是因其湿浊在经筋,深伏于里,非轻扬宣化可解。
类风湿关节以局部关节肿大为主者,可采用外治法。药物外敷,使药物直接作用于局部。关节肿胀多为痰、湿、瘀互结,聚积于经筋骨骱。外治宜偏于温散,即使关节局部轻度发热,亦多属瘀阻生热,并非因热而致,乃邪闭经络关节,郁而发热,不可轻率投以寒凉清热之药,遏其气血经脉,加重病情。反之,湿热或邪毒阻遏气血、血脉,肢体亦可有发凉的感觉,若投以温热散寒,亦徒加重病情。
辨类风湿或其他慢性病属热属寒,应综合全身症候及舌脉而定。此外,血沉的快慢,和本病的寒热亦有一定的关系。一般而言,血沉快者,多为热证和虚热证;血沉不快者,多属虚寒或寒热错杂证。
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